ST. ROSE OF LIMA CATHOLIC CHURCH

Parent/Guardian Medical Treatment and Consent
In the event of an emergency, if I am unable to be contacted, I, the undersigned parent/legal guardian of the child named on this form, hereby give permission to the Diocese of Sacramento, parishes and schools within the Diocese, and their employees, representatives and adult volunteers to arrange for and authorize emergency medical, dental or surgical treatment for my child, as considered necessary by the attending physician. I wish to be advised prior to any further treatment by the hospital or doctor. I understand that the Diocese of Sacramento and St. Rose of Lima Catholic church do not assume responsibility for payment in an emergency situation. I hereby agree to bear all costs incurred as a result of the foregoing.

Tratamiento médico y consentimiento de los padres/tutores
En caso de una emergencia, si no puedo ser contactado, yo, el padre/tutor legal abajo firmante del niño nombrado en este formulario, doy permiso a la Diócesis de Sacramento, parroquias y escuelas dentro de la Diócesis, y sus empleados. , representantes y voluntarios adultos para coordinar y autorizar el tratamiento médico, dental o quirúrgico de emergencia para mi hijo, según lo considere necesario el médico tratante. Deseo ser informado antes de cualquier otro tratamiento por parte del hospital o médico. Entiendo que la Diócesis de Sacramento y la iglesia católica St. Rose of Lima no asumen la responsabilidad del pago en una situación de emergencia. Por la presente acepto asumir todos los costos incurridos como resultado de lo anterior.